MINISTERE DE LIEQUIPEMENT, DES TRANSPORTS ET DU TOURISME

Commission d'enquête sur

l'accident survenu le 20 janvier 1992

à 1'Airbus A320 F-GGED

près du Mont Sainte-Odile (Bas-Rhin)

RAPPORT

relatif à I'accident survnu

le 20 Janvier 1992 près du Mont Sainte-Odile

(Bas-Rhin)

à l'Airbus A320 immatriculé F-GGED

exploité par la Compagnie Air Inter.

26 novembre 1993

-SOMMAIRE-

Avertissement

Organisation des travaux

Synopsis

SECTION 1. - RENSEIGNEMENTS DE BASE.

1.1 - Déroulement du vol.

1.2 - Tués et blessés.

1.3 - Dommages à l'aéronef.

1.4 - Autres dommages.

1.5 - Renseignements sur le personnel.

1.6 - Renseignements sur l'aéronef.

1.7 - Renseignements sur l'exploitant et les autorités de de l'Aviation Civile.

1.8 - Renseignements météorologiques.

1.9 - Aides à la navigation.

1.10 - Télécommunications.

1.11 - Renseignements sur l'aérodrome.

1.12 - Enregistreurs.

1.13 - Renseignements sur l'épave et sur l'impact.

1.14 - Renseignements médicaux et pathologiques.

1.15 - Incendie.

1.16 - Questions relatives à la survie des occupants.

116.1 - Aspects relatifs à la cabine.

116.2 - Organisation des recherches.

116.3 - Organisation des secours.

i

1.17 Essais et recherches.

117.1 Expertise des ensembles propulsifs, de l'APU et du carburant.

117.2 Recherches sur la chaîne de commande de profondeur.

117.3 Recherches sur les systèmes de navigation embarqués.

117.4 Expertise des installations au sol de radionavigation.

117.5 Recherche du mode de pilotage vertical automatique en approche finale.

117.6 recherche d'événements liés à une mise en descente à taux anormale.

117.7 - Synthèse des recherches effectuées sur simulateur de vol.

117.8 - Recherches concernant la trajectoire.

117.9 - Essais et recherches concernant le GPWS.

1.18 - Renseignements supplémentaires.

118.1 - Certification de l'ergonomie du poste de pilotage de l'A320.

118.2 - vols pilotés contre le relief et dispositifs de protection.

118.3 - La radiobalise de détresse.

118.4 - Evolutions réglementaires en ce qui concerne les

enregistreurs DFDR et CVR.

118.5 - Coordination des enquêtes administrative et

judiciaire.

118.6 - Le retour d'expérience.

1.19 - Techniques d'enquête particulières.

119.1 - Lecture optique par grenat.

119.2 - Méthodes d'identification des victimes.

1.20 - Témoignages.

SECTION 2.- ANALYSE.

2.1 - Analyse du scénario de l'accident.

21.1 - Principes et éléments d'analyse

21.2 - Hypothèse d'une trajectoire commandée par l'équipage

21.3 - Hypothèse d'une trajectoire non commandée par l'équipage

21.4 - Conclusion sur les hypothèses conservées

21.5 - Reconstitution du scénario le plus probable.

2.2 - Analyse des mécanismes directs de l'accident.

22.1 - Défaillances techniques

22.2 - Niveau professionnel de l'équipage

22.3 - L'interface avion-équipage

22.4 - Les relations internes à l'équipage

ii

22.5 - Les rapports équipage-procédures

22.6 - Les rapports équipage-contrôle

22.7 - L'environnement

2.3 Analyse des contextes réglementaire, organisationnel, structurel.

23.1 - Le contexte lié à la compagnie Air Inter

23.2 - L'exercice de la tutelle de la DGAC sur Air Inter

23.3 - La certification de l'avion

23.4 - Le fonctionnement du retour d'expérience

2.4 -Survie, recherches et sauvetage.

2.5 -Enregistreurs.

SECTION 3 - CONCLUSION.

3.1 - faits établis par l'enquête

3.2 - conclusions relatives aux mécanismes de l'accident

3.3 - conclusions relatives au contexte d'exploitation

3.4 - conclusions relatives aux opérations de recherche et de

secours

SECTION 4 - RECOMMANDATIONS.

4.1 - recommandations relatives à l'équipage

4.2 - recommandations relatives aux avertisseurs de proximité de sol

4.3 - recommandations relatives aux enregistreurs

4.4 - recommandations relatives à l'ergonomie de l'interface

avion-équipage et à la certification

4.5 - recommandations relatives à la survie

4.6 - recommandations relatives à la circulation aérienne

4.7 - recommandation relative à la tutelle de l'Etat

4.8 - recommandations relatives au retour d'expérience

ANNEXES

Annexe 0 : glossaire.

Annexe 1 : localisation du site de l'accident.

Annexe 2 : relevé topographique du site de l'accident.

Annexe 3 : plan de répartition de l'épave.

Annexe 4 : plan de répartition des foyers d'incendie.

Annexe 5 : plan de répartition à bord des survivants.

Annexe 6 : cartes de procédures d'arrivée et d'approche

- éditées par le SIA

- utilisées par l'équipage.

Annexe 7 : graphiques de paramètres QAR.

Annexe 8 : extraits de la transcription du CVR.

Annexe 9 : transcription des radiocommunications ATC.

Annexe 10 : transcription de la communication téléphonique

entre le CRNA/Est et l'approche de Strasbourg.

Annexe 11 : trajectographie radar et note technique associée.

Annexe 12 : trajectographie FMGCL et trajectographie de

synthèse.

Annexe 13 : dossier météorologique.

Annexe 14 : arbre des générateurs potentiels de l'accident.

Annexe 15 : description des systèmes de pilotage et de

navigation de l'avion

Annexe 16 : photographies

iv

Peter B. Ladkin, 1999-02-08
	Last modification on 1999-06-15 by Michael Blume