15.334 - Aptitude médicale
· Dernière visite au CEMPN de Metz le 15 janvier 1992;
· Apte 2 ans.
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CHAPITRE 1.6 - RENSEIGNETMENTS SUR L'ACCIDENT
16.1 - Cellule.
- Constructeur : AIRBUS INDUSTRIE
- Type : A320-111
- Numéro de série : 015
- Immatriculation : F-GGED
- Certificat d'immatriculation : B20275 du 23 décembre 1988
- Utilisation:
· depuis fabrication : 6316 heures, 7194 cycles
· depuis la dernière révision générale le 12 octobre
1991: 521 heures
16.2 - Moteurs.
- Constructeur: moteurs construits en coopération par General Electric et SNECMA et commercialisés par leur société commune CFMI
- Type: CFM56-5-Al
- Numéros de série:
- gauche: 731 123
- droit: 731 132
- Heures et cycles de fonctionnement au moment de
l'accident:
- gauche: 4448 heures, 5129 cycles
- droit: 5412 heures, 6229 cycles
- Heures et cycles de fonctionnement depuis leur montage sur le F-GGED:
- gauche (26 juillet 1991): 869 heures, 1023 cycles.
- droit (10 mai 1990) 3433 heures, 3877 cycles.
16.3 - Equipements
L'examen de la documentation concernant l'équipement de l'avion n'a pas mis en évidence d'écart par rapport aux règlements français applicables aux avions exploités en transport public.
Comme les autres A320 d'Air Inter à la date de l'accident, l'avion n'était pas équipé de GPWS. La réglementation française n'imposait pas l'emport de cet équipement.
L'avion était équipé d'un Head Up Display (HUD) en
place gauche.
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L'avion était relié à la compagnie par le système ACARS qui permet la transmission et la réception de données par liaison VHF. Ce système permet par exemple de renseigner l'avion sur la météorologie, ou d'échanger des informations relatives à la maintenance de l'avion ou de ses sous-systèmes. Les messages ACARS enregistrés par Air Inter et concernant le F-GGED le jour de l'accident ont été examinés. Aucun de ces messages n'est significatif d'une panne.
Une description des systèmes de pilotage et de navigation de l'IA320 figure en annexe 15.
16.4 - Certification.
Le certificat de Navigabilité n° 109620 a été délivré le 22 décembre 1988. Le 11 octobre 1991, il a été validé jusqu'au 22 décembre 1994.
16.5 - Entretien.
L'entretien était assuré par la Compagnie Air Inter.
La dernière visite de maintenance périodique (de type A) a été effectuée le 12 décembre 1991. La visite prévol a été effectuée le matin du 20 janvier avant le départ de la rotation.
Le document "Etat technique" comporte cinq rubriques: état "Land", tolérances, faits techniques ouverts ou reportés, faits techniques des cinq derniers' vols et particularités.
On note que l'état "Land" est opérant, qu'il n'y a aucune tolérance, que les faits techniques signalés sont sans relation avec les circonstances de l'accident et que la mise en place d'un FCU modifié (voir § 117.22) est indiqué dans la rubrique "particularités".
Les enquêteurs ont procédé à l'examen détaillé des documents d'entretien. Le résultat de cet examen est exposé en fonction des besoins aux § 117.2 et 117.3.
16.1 - Masse et centrage
Au moment de l'accident, l'appareil était à une masse approximative de 52,5 tonnes et un centrage de 28,5 % . Il avait été pendant tout le vol à l'intérieur des limites de masse et de centrage.
L'avion avait décollé avec une masse de carburant embarqué de 5700 kg environ.
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CHAPITRE 1.7 - RENSEINEMENT SUR L'EXPLOITANT ET LES AUTORITES DE L'AVIATION CIVILE
17.1 - La compagnie Air Inter
17.11 Brève Rrésentation
17.111 - La compagnie Air Inter a été créée en 1954. C'est une société anonyme (SA) dont les actionnaires principaux sont des organismes publics. Elle fait partie du groupe Air France depuis le 22 janvier 1990. Elle garde cependant au sein du groupe ses structures propres et sa vocation originale, qui est la desserte des principales lignes intérieures françaises avec un produit spécifique, caractérisé par une politique de bas tarifs ( prix du kilomètre inférieur d'environ 40% au prix moyen pratiqué sur les lignes France-Europe), appuyée sur des coûts d'exploitation abaissés par l'utilisation d'avions grosporteurs sur de nombreuses lignes, un aménagement densifié et un service à bord simplifié.
Ce produit subit depuis 1981 la concurrence croissante des trains à grande vitesse (TGV), et, dans un moindre mesure, celle qui résulte de la libéralisation en cours du transport aérien communautaire. Malgré cela, la croissance de l'activité d'Air Inter a été forte (+ 54,4%) de 1985 à 1990. Elle s'est interrompue en 1990 du fait de la crise du transport aérien qui a touché l'ensemble des compagnies. Alors que les comptes d'Air Inter avaient été bénéficiaires depuis 1975, la compagnie a enregistré des pertes nettes en 1990 et 1991. Sa situation reste cependant satisfaisante au regard des critères habituellement utilisés pour apprécier la situation financière des compagnies aériennes en France.
17.112 - Air Inter exploite 61 lignes régulières intérieures et 7 lignes régulières internationales, qui ne représentent cependant que 2% de son activité. Sa flotte était composée au 1 février 1992 de 22 AIRBUS A300, 28 AIRBUS A320, et 8 DASSAULT MERCURE. En 1990, Air Inter était au troisième rang européen pour le nombre total de passagers transportés (16,2 millions) et au cinquième rang pour les passagers-kilomètres transportés intra-européens (8,9 milliards). Air Inter employait 10900 personnes, dont 934 navigants techniques et 2000 navigants commerciaux.
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17.12 - Caractéristiques Particulières
17.121 - Les spécificités de son réseau confèrent à l'exploitation d'Air Inter des caractéristiques particulières. Les étapes sont courtes, et par conséquent les temps de vol réduits. Si l'on écarte les étapes européennes, la distance d'étape moyenne est de 270 milles nautiques, et le temps de vol moyen entre décollage et atterrissage de 40 minutes. Des temps de vol aussi courts rendent les rattrapages de retards très difficiles. Les temps d'escale sont relativement réduits par rapport aux conditions d'exploitation européennes, les durées minimums programmables pour les escales de l'A320 étant de 50 minutes (45 minutes en province) . Cependant 1 'organisation des escales est adaptée à une prise en charge rapide et les moyens mis à la disposition des personnels au sol et à bord (troisième MCDU, ACARS, radiotéléphones, dispositif de gestion de ravitaillement depuis le cockpit) accélèrent les opérations en cas de problème technique.
17.122 - La clientèle principale d'hommes d'affaires est extrêmement sensible à la ponctualité et la régularité des vols, et cela d'autant plus que leur brièveté exacerbe l'impact subjectif d'un retard. Le respect des horaires est perçu comme d'une importance primordiale dans la culture de la compagnie, et constitue un axe fort dans l'organisation de l'exploitation. La culture d'entreprise valorise fortement l'optimisation des temps de vol, tout en respectant une politique de profils de vol à coût d'exploitation minimum, traduite sur A320 par l'adoption d'un "cost index" plutôt faible. Les équipages sont sensibilisés aux surcoûts en carburant entraînés par l'adoption de nombres de Mach ou de niveaux de vol différents de l'optimum. La réduction des temps de vol passe donc essentiellement par la recherche de raccourcis dans les procédures de route et d'arrivée, les descentes et les arrivées rapides susceptibles de procurer quelques gains de priorité à l'atterrissage. Cette culture s'appuie sur une excellente connaissance du réseau par les équipages (répétitivité très forte), une valorisation de la dextérité manoeuvrière, et l'expérience d'un avion aux qualités de vol en descente exceptionnelles (le DA01 Mercure) , qui a pu induire un certain esprit d'émulation entre les différents secteurs avions.
Cette culture a franchi les frontières de la compagnie: elle est reconnue à l'extérieur et notamment par les contrôleurs de la circulation aérienne qui, s'agissant des avions d'Air Inter, s'attendent à des procédures accélérées, et parfois les suggèrent.
En pratique, pour le secteur A320, 85% des vols sont effectués avec moins de 15 minutes de retard. En 1989 et 1990, Air Inter a reçu d'Airbus Industrie la récompense de la meilleure exploitation de l'A320, qui sanctionne la régularité technique.
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17.2 - L'exploitation de l'A320 à Air Inter
17.21 Le contexte de la mise en service de l'A320
17.211 - Le premier A320 a été livré à Air Inter le 17 juin 1988 et mis en ligne le 23 juin 1988. Dix autres avions seront livrés entre le 17 juin 1988 et le 30 octobre 1989, et dix-huit autres entre octobre 1990 et février 1992. Pour Air Inter, la plus récente mise en ligne d'un nouvel avion datait de 1974 (Airbus A300). De plus l'A320 était perçu par l'encadrement comme un avion à la fois très novateur et n'ayant pas encore atteint sa maturité, en particulier du fait des nombreux logiciels embarqués. La mise en oeuvre de l'A320 a donc été perçue par les responsables de la compagnie comme une opération difficile, justifiant des mesures particulières, (voir § 17.22).
17.212 - Le climat social dans lequel s'est effectué la mise en ligne de l'A320 à Air Inter était particulièrement difficile. Un conflit social long, fortement médiatisé au plan national, comprenant des grèves répétitives de certains personnels navigants techniques, avait été déclenché à l'occasion de l'arrivée de l'avion, essentiellement à la suite de la décision de sa mise en oeuvre avec un équipage à deux pilotes. Un climat de tension importante régnait dans la compagnie, et les pilotes ayant accepté de participer à l'équipe chargée de préparer la mise en exploitation de l'avion ("équipe de marque") se sont heurtés à des hostilités très fortes.
17.213 - Les pilotes de l'équipe de marque ont effectué leur stage de qualification de type à Aéroformation, filiale d'Airbus Industrie pour la formation des équipages, en janvier 1988. Les équipages suivants seront encore formés à Aéroformation jusqu'en juin 1989, date à laquelle l'instruction d'Air Inter devient autonome.
17.214 - Jusqu'en janvier 1991, tous les équipages entrant en stage de qualification de type A320 ont été volontaires pour passer sur A320, en provenance des secteurs A300, Mercure, ou Caravelle 12. A partir de cette date, l'extinction progressive du secteur Caravelle et l'arrêt des stages de qualification sur A300 et Mercure n'ont plus laissé le choix aux pilotes, et l'affectation au secteur A320 ne s'est plus faite uniquement sur la base du volontariat.
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17.22 - La structure spécifique à l'A320
17.221 - Du point de vue de la mise en oeuvre des avions, la compagnie Air Inter était structurée le 20 janvier 1992 de la façon suivante: une Direction Générale des Affaires Techniques et Opérationnelles regroupait une Direction de l'Exploitation Aérienne (responsable des opérations aériennes, le directeur de l'exploitation est aussi chef des personnels navigants), une Direction du Matériel (responsable de la prise en charge technique et de l'entretien des avions), et une Direction du Transport (chargée de la gestion du réseau).
17.222 - La Direction de l'Exploitation Aérienne comprenait trois "pôles": le pôle PNT, le pôle PNC, et le pôle Ingénierie. Le pôle PNT incluait le Centre d'Instruction du Personnel Navigant (CIPN) , le Centre de Vol PNT, et le Centre Technique. Le CIPN et le Centre de Vol PNT étaient structurés en secteurs par type d'avion, et comportaient donc en particulier un secteur spécif ique pour l'A320. Le Centre Technique avait la responsabilité du
traitement des incidents et accidents concernant un avion de la compagnie. Il disposait notamment du service d'analyse systématique des vols exigé par la réglementation française pour l'exploitation en équipage à deux pilotes.
17.223 - La Direction du Matériel comprenait elle aussi une structure spécifique pour l'A320, dont tout l'effectif était spécialisé sur A320 et ne traitait aucun autre type d'avion. Cette structure dialoguait avec les secteurs de vol à travers des réunions hebdomadaires et mensuelles.
17.23 - La sélection et la formation des équipages
117.231 - Il n'y a pas de processus de sélection interne particulier pour désigner les pilotes qui passeront sur A320. Cette désignation s'est d'abord faite sur la base du volontariat, puis sur la base des nécessités induites par les reconversions de flotte.
La conversion sur A320 des pilotes déjà en fonction dans la compagnie comportait à la date de l'accident les étapes principales décrites ci-après:
17.232 - un stage technique spécifique intitulé STAN (Stage Technique Avions Nouveaux)
Ce stage préparatoire est destiné à enrichir et harmoniser les connaissances techniques des équipages et
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des personnels au sol concernant les technologies récentes (avionique moderne, calculateurs embarqués et automatismes numériques, commandes de vol électriques), et leur utilisation (gestion de la trajectoire et du vol, conduite et contrôle des automatismes) . Ce stage vise à faciliter l'acquisition des compétences professionnelles sur l'avion par une meilleure compréhension de son fonctionnement mais également par l'installation d'une confiance suffisante pour engager un apprentissage: certaines innovations sont à la fois justifiées et démythifiées. Ce stage dure sept jours.
17.233 - un stage de qualification de type proprement dit
Ce stage se déroule en quatre phases principales: l'étude des systèmes avion; l'étude des procédures normales et d'urgence; l'étude des limitations, des procédures particulières et des performances, et des aspects sécurité et sauvetage; les séances de "vol" sur simulateur (Full Flight Simulator (FFS) ).
La première phase (étude des systèmes avion) s'effectue en équipages constitués et dure 11 jours. Elle comporte 38 heures d'enseignement assisté par ordinateur (EAO) et utilise un environnement de maquette photographique du cockpit à l'échelle 1. L'étude de chaque système est suivie par un débriefing (au total 17 heures) effectué par un instructeur sol spécialiste du système. Ce débriefing permet de préciser des points importants et de contrôler le niveau des connaissances acquises, qui ne font pas l'objet par ailleurs d'un test formalisé. Des séances de simulateur (au total 23 heures de Fixed Based Simulator (FBS) ) permettent d'utiliser les commandes et les contrôles correspondant à chaque système.
La seconde phase (étude des procédures normales, de secours et d'urgence) dure six jours. Elle débute par un briefing général sur la répartition des tâches entre pilotes, l'utilisation des check-lists appel/réponse, l'étude de la phraséologie spécifique à l'avion. Puis les procédures sont exécutées sur simulateur (FBS) avec l'aide des instructeurs sol. Neuf heures sont consacr es aux procédures normales, et autant aux procédures de secours et d'urgence.
A l'issue de ces deux phases, une évaluation des connaissances et des compétences acquises est effectuée par le pilote instructeur qui prendra en charge le stagiaire pour la dernière phase, c'est à dire le "vol" sur FFS. Cette évaluation dure trois heures.
La troisième phase comporte deux journées de cours en salle concernant les limitations, les procédures particulières, et les performances bimoteur et monomoteur
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| Peter B. Ladkin, 1999-02-08 | |
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by Michael Blume |